Référence

Mettre les patients en relation avec des services de soutien

Nous nous réjouissons de pouvoir vous apporter notre soutien. Veuillez remplir le formulaire ci-dessous et nous vous contacterons prochainement.

Quel est le nom complet du client ?

Le patient est-il assuré ? Si oui, veuillez l'indiquer ici.

Quelle est la date de naissance du client ?

Qu'est-ce qui amène le client aujourd'hui ?

Quand le client est-il disponible pour un prochain rendez-vous ?

Le client a-t-il déjà été admis dans un hôpital psychiatrique ? Si oui, veuillez indiquer les détails ci-dessous ?

Le client a-t-il déjà reçu des médicaments ou des services de thérapie ?

Oui Non

Quel service le client recherche-t-il ? Médicaments, thérapie ou les deux

Médicament Thérapie Les deux

Le client prend-il actuellement des médicaments ? Si oui, veuillez indiquer

Quel objectif le client souhaite-t-il atteindre lors de ce rendez-vous ?